『Innopolis Connect & Innovation 대중소 오픈이노베이션 챌린지』
참 가 신 청 서

1. 기본 정보
회사명					설립일자
사업자 등록번호	-				연구소기업 여부	O / X
주소
대표자 정보	성명				이메일
	전화번호
담당자 정보	성명				소속/직위
	전화번호				이메일
2. 제안 내용 (요약) ※ 제안서 PPT는 별도 제출
제안 주제
제안 제품/서비스
3. 공공기술이전 여부 ※공공기술을 이전 받은 경우에만 해당 항목 작성
이전공공기술	공공기술명			기술이전기관명(출원권자)			기술이전날짜
	심장 질환 치료용 조성물			충남대학교			2022.01.03
4. 제안 수요기업 및 트랙 선택
제안 수요기업
선택 테마 (복수 선택 가능)	수산그룹
	금성백조주택
	에너넷
희망 트랙 (복수선택가능)

2022 년     월     일

기업명:

신청인:                   (인)