‘스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2025’

참여 신청서   ※ (전체) 페이지 분량 제한 없음

참가 구분	파트너사 지원주제 선택 □ ※ 파트너사별 중복 지원신청 가능 ※ 파트너사별 중복지원 시 필히 신청서 개별 작성 (양식 동일)	롯데월드	□ 롯데월드 ‘브랜드 홍보 콘텐츠 제작
			□ 롯데월드 입장객 증진을 위한 체험형 콘텐츠 개발
			□ 자유주제
		롯데건설	□ 공동주택 내 환경 소음/진동 저감 기술(제품)
			□ 층간소음 저감 기술(제품)
			□ 기타 소음/진동 측정 기술
			□ 자유주제
		롯데웰푸드	□ 제과 신규사업 센싱 프로그램/사업 아이템 도출
			□ 글로벌 제과/푸드 트렌드 서칭 시스템
			□ 자유주제
		롯데백화점	□ AI 활용 고차원 방문객 분석 시스템
			□ 화재 사전 예방 및 조기진압 장비
			□ 자유주제
	주요분야	ex.) AI, ESG, 바이오 등
	주요서비스	ex.) 영상 데이터 분석 플랫폼, 물류 배차 경로 최소화 시스템 등(자사 서비스 네임 적용)
대표자 정보	성명				생년월일	ex) 800101
	휴대전화번호				E-MAIL
실무자 정보	성명/직위			사무실전화번호
	휴대전화번호			E-MAIL
기업 정보	기업명	사업자등록증 기준, ㈜, 주식회사 등 상세 표기
	업종	한국표준산업분류 참조 (제조업 등)
	사업장 주소
	주요기술&서비스
	사업자등록번호	법인 경우 등록번호도 기입			홈페이지 주소	해당경우만 작성
	법인등록번호	해당시 필수
	설립일 (년,월,일)	ex) 2020. 00. 00.			임직원 수(2024년)	0명 (대표자 포함)
					글로벌 진출 현황	ex) 일본, 미국 등
	매출액(2023년)	000 (백단위)			총 투자액(누적)	해당경우만 작성 (백단위)
	매출액(2024년)	000 (백단위)			주요 투자처	해당경우만 작성
	주요 거래처	서비스 납품 및 제휴 진행 중인 주요 거래처명 기입
[오픈이노베이션 추가 프로그램 안내] ★ 스타트업 오픈이노베이션 창구 ★ 센터에서는 "스타트업 오픈이노베이션 창구"라는 이름으로, 대·중견기업과 스타트업을 상시적으로 연결하기 위한 수요 조사 창구를 운영 중에 있습니다. 대·중견기업과의 협업 수요가 있는 스타트업을 대상으로 상시적으로 수요 등록을 받고, 협업 가능성이 있는 대·중견기업에게 소개, 연결, 밋업 등의 다양한 연계 지원을 제공하고 있습니다. 우측 체크박스에 동의하여 주시면 관련 정보를 개별적으로 안내드리겠습니다. 동의 ☐ / 비동의 ☐
당사는 상기와 같이 ‘스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2025’ 참가신청서를 제출하며, 신청서 허위 기재가 있을 경우 사업 참여에 제한이 있음을 확인합니다. 2025년 4월 일 신청기업명 : 신청인 : (서명 또는 인) (재)부산창조경제혁신센터장 귀하

‘스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2025’

참여 신청서   ※ (전체) 페이지 분량 제한 없음

비즈니스 개요
창업 동기 및 핵심가치	- 기술&서비스 개발 동기 - 목적 및 필요성
기술&서비스 소개	- 기술&서비스 상세 설명 (독창성·차별성·우수성 등 바탕으로 작성)
기술&서비스 추진 현황	- 현 추진 현황 및 시장 진출 현황 등 - 기술&서비스 구현 정도 및 상용화 사례 - 이용률 및 시장점유율
성장목표 및 향후계획	- 기술개발·마케팅·투자·글로벌 진출 계획 등 실행 근거를 바탕으로 주요 성장전략 및 기업 마일스톤 등 작성 ※ 향후 2개년도 이내 기준 작성
기타 현황	- 주요 거래처 및 제휴 현황 - 투자 유치 현황 등 자유롭게 기입

파트너사 제안사항
제안배경	파트너사 측에 서비스를 제안하는 이유 서비스 추진 필요성 등
적용 가능성 및 구성 방안	- 파트너사 내 기술&서비스 적용 가능 분야 및 설명 구체적 구성방안 및 향후 제휴 가능성 등 바탕으로 작성
기대효과	- 참여 스타트업과 파트너사 각각의 기대효과
(선택) 기타 사항	- 제안 서비스를 설명하기 위한 추가 내용 기입(해당경우만 작성) - 필요시 사진첨부 가능

[붙임1] 개인정보 수집(이용) · 제공 동의서

개인정보 수집(이용)·제공 동의서

(재)부산창조경제혁신센터에서는 『스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2025』와 관련하여

귀 사(귀하)의 개인정보를 수집(이용)하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우,

아래와 같이 ｢개인정보보호법」에 의거 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관해 귀하의 동의를 받아야 합니다.

목적	『스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2025』 참가 신청 사실 확인 및 사업 운영·관리
수집항목	•필수적 정보 - 신청인정보 : 신청자명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 개인 주소 등 개인 고유식별정보 •선택적 정보: 없음
보유 이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다. 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업의 이력관리만을 위하여 보유·이용되며 보존기간은 사업신청일로부터 5년입니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 이익	위 개인정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.
수집·이용 동의 여부	귀사가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 필수적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐) 선택적 정보 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의 여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : 신청자명, 생년월일, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일, 주소 (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
민감정보 동의 여부	『스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2025』 참가 신청에 기록된 모든 정보에 대해 수집·이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

2025년    4월     일

성 명 :                (서명 또는 인)

[붙임2] 참가협약서

『스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2025』 참가 협약

당사는 (재)부산창조경제혁신센터와 파트너사가 추진하는 ‘스타트업 오픈이노베이션 챌린지 2025’ 의 참가 내용을 숙지하였으며, 사업에 최종 선정될 경우 다음 사항에 충실할 것을 확약합니다.

-   다         음   -

1. 당사는 파트너사 PoC 연계 및 검토 과정, 멘토링, 피칭 행사 등 각종 프로그램에 성실히 응한다.

2. 원활한 프로그램 운영을 위하여 (재)부산창조경제혁신센터 및 파트너사의 요청에 적극 협조하며, 사업 종료 후 설문조사, 기업성과 등 관련 자료 요청에 최대한 성실히 응한다.

3. 당사는 해당사업 프로그램을 통하지 않은 파트너사의 기술&서비스 제휴 , 투자 유치 건에 대해 아래 협약일로부터 향후 2년간 부산창조경제혁신센터에 관련 내용을 공유한다.

4. 당사는 (재)부산창조경제혁신센터에서 규정하는 하기 불성실 업체 내역을 숙지하고 당사의 불성실 행위로 인해 발생한 피해와 손실에 대해 소정 제재 조치(旣 집행된 PoC지원금)를 감수한다.

□  참가신청서 내용을 허위로 작성하거나, 증빙자료 제출이 불가한 기업

□  협약서 내용에 대해 이행하지 않거나 사업에 불성실하게 임하여 사업 추진을 방해한 기업

□  부당한 불만 등의 행위로 참가업체를 선동하거나 사업성과를 저해한 기업

□  사업 종료 후 관련 자료 요청 및 기술&서비스적용 사례 연구에 협조하지 않는 기업

2025년       4월        일

기업명 :

대표자 :

(서명 또는 인)

[붙임 3] PoC지원금 중복지원 검토 확인서

No	사업명	지원내용	지원기관	사업기간	지원금액(원)
1
2
3
4
5

※ 2024년 정부(지자체), 공공기관 등에서 개최한 유사한 사업(기관-대중소기업 오픈이노베이션 등)에 선정되어 PoC지원금을 지원받은 기록 모두 기입

※ 해당 없을 시 “해당 없음”으로 기입

제출서류 안내

* 필수 증빙자료는 신청 시 첨부 (누락할 경우 불인정)

* 제출 시 순서별 PDF 1부로 각각 요청드립니다. (전체 통합 PDF 1부 X)

대 상	제출서류 리스트
필수 제출	① 참가신청서 1부
	② (개인사업자 경우) 사업자등록증 사본 1부
	③ (법인사업자 경우) 사업자등록증 및 법인등기부등본 사본 각 1부
	④ (붙임1) 개인정보 수집(이용) · 제공 동의서 1부
	⑤ (붙임2) 참가협약서 1부
	⑥ (붙임3) 중복지원 검토 확인서 1부
선택 제출	▶ 기술&서비스 구현 사진 및 영상 ▶ 그 외 제안 아이템을 설명하기 위한 별도 첨부 자료 ※ 희망기업에 한함

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