붙임 1		(신청기업) 제출 양식

임상시험 계획서(프로토콜) 작성 지원사업 신청서

임주기업 여부		입주기업 ( ) / 비입주기업 ( ) ※ "V" 체크
기업명					창업일				년 월 일
대표자명					4대 보험 근로자 수				명
대표자 연락처					대표자 이메일
사업장 주소		(본사)
		(서울소재사업장) ※ 예시: (기업부설연구소) 서울시 동대문구 0000 000-0)
사업자등록번호					업태					업종
분 야		제약 ( ) / 의료기기 ( ) / 디지털헬스케어 ( )
매출액		2021년 ( 백만원) / 2022년 ( 백만원) / 2023년 ( 백만원)
최종 투자단계					국내 특허		출원 ( 건) / 등록 ( 건)
누적 투자유치액		(백만원)			해외 특허		출원 ( 건) / 등록 ( 건)
기술/아이템명 및 한 줄 설명
임상시험 전단계 수행내용 및 결과
향후 임상시험 관련 계획 및 일정
구분	성명		직급	부서	직무			휴대폰			이메일
본사업 신청자(주)								000-0000-0000
본사업 수행책임자

본 기업은 위와 같이 임상시험 계획서(프로토콜) 작성 지원사업에 지원합니다. 2024년 4월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 한국과학기술연구원 원장 귀중
첨 부	1. 사업계획서 1부 2. 임상시험 전단계 완료/예정 증빙서류 3. 개인정보 수집,이용,제공,활용동의서 1부 4. 기업정보 수집 및 이용 동의서 1부	5. 사업자등록증 및 법인등기부등본 각 1부 6. 기업부설연구소 인정서(유효기간 확인) 7. 국세·지방세 완납증명서(최신)

붙임 2		사업계획서

사 업 계 획 서

2024. 00. 00.

< 신청 기업명 >

목   차

1. 사업 요약	O

2. 제품(기술) 개요	O

2-1. 제품(또는 기술)의 개념, 기능 및 특징	O

2-2. 목표 시장규모 및 전망	O

2-3. 제품(또는 기술) 경쟁력 및 차별성	O

2-4. 임상시험 전(前)단계 수행내용, 경과 및 결과	O

2-4. 제품(기술) 임상시험 및 사업화 추진 계획	O

3. 기업의 역량	O

3-1. 참여 구성원의 역량	O

3-2. 기업 주요 현황	O

4. 사업 추진내용 및 기대효과	O

4-1. 사업 추진내용 및 일정	O

4-2. 기대 효과	O

제1장 사업 요약

※ 1페이지 내 작성

기업명
기술/아이템명	기술/아이템에 대한 한 줄 설명
내용 및 특징	1) 개념, 핵심내용, 2) 기술력 및 특징, 기능 등
경쟁력 및 차별성	1) 기술/제품의 경쟁력, 2) 기술/제품의 차별성 등
임상시험 전(前)단계 경과 및 결과 기술	1) 임상시험 전(前)단계 과정 수행 경과, 2) 임상시험 전(前)단계 수행의 결과
향후 임상시험에 대한 계획 및 예상 일정

제2장 제품(기술) 개요

2-1. 제품(또는 기술)의 개념, 기능 및 특징

□ 제품(기술)의 개념(개요)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

□ 제품(기술)의 가치(기술성)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

2-2. 목표 시장규모 및 전망

□ 제품(기술)의 시장성(시장규모 및 성장성)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

2-3. 제품(기술) 경쟁력 및 차별성

□ 제품(기술)의 경쟁력(경쟁사 대비 경쟁우위, 차별성)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

2-4. 임상시험 전(前)단계 수행내용, 경과 및 결과

□ 비임상/전임상시험 수행내용 및 경과

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

□ 비임상/전임상시험 수행 결과

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

2-5. 제품(기술) 임상시험 및 사업화 추진 계획

□ 임상시험 및 사업화 추진 계획(단계별 마일스톤 제시)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

제3장 기업의 역량

3-1. 참여 구성원의 역량

□ 인력구성

구 분	전체 직원수(명)	연구인력수(명)	비연구인력수(명)
상근
비상근

□ 대표자

성 명
학 력 (대학교 이상)	학 교 / 전 공 / 학 위
경 력	연도 / 기업(기관)명 / 직 위 / 업무분야
주요업적 (성과)	연도 / 업적 내용(성과/실적)

□ 연구책임자 (또는 CTO)

성 명
소 속		전화		이메일
학 력 (대학교 이상)	학 교 / 전 공 / 학 위
경 력	연도 / 기업(기관)명 / 직 위 / 업무분야
주요업적 (성과)	연도 / 업적 내용(성과/실적)

□ 연구인력

성 명		직책 및 역할
최종 학력 및 전공
주요 경력
성 명		직책 및 역할
최종 학력 및 전공
주요 경력
성 명		직책 및 역할
최종 학력 및 전공
주요 경력
성 명		직책 및 역할
최종 학력 및 전공
주요 경력
성 명		직책 및 역할
최종 학력 및 전공
주요 경력
성 명		직책 및 역할
최종 학력 및 전공
주요 경력

3-2. 주요 기업 현황

□ 매출 (단위: 백만원)

구분	2021년	2022년	2023년
매출액

□ 투자유치 현황 (단위: 백만원)

일시	투자단계	투자기관	투자유치 금액

□ 특허 보유 현황 (출원 : 총   건, 등록 : 총   건)

구분1 (국내/PCT/해외)	구분2 (출원/등록)	출원일/등록일	특허명

□ R&D 등 정부과제 수혜 (단위: 백만원)

사업명	제품(기술/서비스)명	지원기관	지원기간	지원금액

□ 대회 수상 및 인증 획득 (단위: 백만원)

수상일/획득일	수상자	대회명/인증명	아이템명	주최기관	훈격/급	상금

제4장 사업 추진내용 및 기대효과

4-1. 사업 추진내용 및 일정

세부 추진내용	세부 추진기간
	6월				7월				8월				9월				10월
	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4

4-2. 기대 효과

□ 향후 사업화 계획 (컨설팅 결과를 활용한 이후 사업화계획 기술)

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

□ 예상 기대 효과

○ (휴면명조, 14p)

- (휴면명조, 12p)

* (맑은고딕, 10p)

붙임 3		임상시험 전단계 완료/예정 증빙서류

붙임 4		개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집‧이용 동의서

한국과학기술연구원 서울바이오허브사업단은「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 소속, 직위, 학력, 경력, 연락처(회사, 휴대)	2024년 임상시험 계획서(프로토콜) 작성 지원사업 운영 및 관리	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 ‘임상시험 계획서(프로토콜) 작성 지원사업’에 참여할 수 없음을   알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2024년    월    일

기업명 :                    , 대표자명 :                  (인)

담당자명 :                  (인)

★ 본 사업에 참여하는 인력은 모두 제출!

붙임 5		기업정보 수집·이용·제공 동의서

기업정보 수집‧이용‧제공 동의서

□ 본인은 「임상시험 계획서(프로토콜) 작성 지원사업」 신청에 필요한 제반 서류(신청서, 수행계획서 및 기타 컨설팅 사업에 필요한 서류 일체)에 기재된 기업정보(컨설팅 신청 및 이후 취득한 기업정보 포함)를 수집‧이용‧제공 및 활용하도록 하는 것에 대해 동의합니다.

□ 공공기관의 정보공개에 관한 법률 및 동법시행령‧시행규칙에 따라, 컨설팅 참여기업으로 선정될 경우 당사의 정보(업체명, 대표자명, 지원기간, 지원사업명, 지원분야, 지원과제, 지원금액 등)를 한국과학기술연구원 서울바이오허브사업단에 공개하는 것에 동의합니다.

□ 제출하는 제반서류(신청서, 등록서류 일체)가 사실과 다르거나 허위의 자료를 제출하여 컨설팅을 신청한 경우에는 컨설팅 지원 결정 취소 등의 제재 또는 법적조치가 취해질 수 있다는 것에 동의합니다.

□ 상기 사항에 대해 한국과학기술연구원에서 운영하는 서울바이오허브사업단에서 기업정보의 수집, 이용, 제공, 활용하는 것에 동의합니다.

2024년    월    일

기 업 명 :

대 표 자 :                      (서명 또는 인)

* 본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

붙임 6		신청기관 사업자등록증 및 법인등기부등본 사본

※ 각각 첨부

붙임 7		국세 ‧ 지방세 완납증명서

붙임 8		기업부설연구소 인정서(유효기간 확인)