전북 스타트업 프리팁스•팁스 연계 투자 프로그램 참가 신청서(1페이지로 작성)

1. 신청기업 현황

법인명		법인설립일
		사업자등록일
자본금	억 원	직원 수		명(4대보험 기준)
매출현황	20년 0억, 21년 0억, 22년 0억
주소	본사 :
	연구소 :
	공장 :
대표이사	성명 :		핸드폰 번호
	생년월일 :		이메일
희망 팁스 Track	□ 프리 팁스 □ 팁스 □ 딥테크 팁스
산업분야	< > 작성 예시 : 소부장 중 바이오 분야 방사선 진단 장치(팁스 창업기업 지원 통합공고 참고) https://www.k-startup.go.kr/web/contents/bizpbanc-ongoing.do?schM=view&pbancSn=163145&page=1&schStr=regist&pbancEndYn=N

2. 사업 요약(주요아이템, 기술력, 경쟁력, 연혁 등)

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※ 별도 제출 : 팁스 연계 투자를 검토하는데 참고할 수 있는 IR자료, 사업계획서 등

3. 자가 체크리스트

신청 전 사전 체크리스트	O	X
1. 예비창업자 또는 2017년 이후에 설립한 기술 기반 중소기업
2. 신청과제의 직접 참여하는 2인 이상의 인력이 60% 이상의 지분 보유
3. 본사의 비수도권 소재 여부 비수도권 : 서울특별시, 인천광역시, 경기도를 제외한 지역
4. 신청과제의 “소재·부품·장비, 스타트업 10대 초격차 분야” 해당여부 - 팁스 창업기업 지원 통합공고 : https://www.k-startup.go.kr/web/contents/bizpbanc-ongoing.do?schM=view&pbancSn=163145&page=1&schStr=regist&pbancEndYn=N
5. 프리팁스 또는 팁스-R, 시드팁스 성과평가 결과 “성공”판정을 받은 경우
6. 「중소기업 인력지원 특별법」에 따라 중소기업진흥공단에서 운영하는 내일채움공제에 가입한 경우
7. 신청과제의 기 개발 또는 기 지원 여부 국가과학기술지식정보서비스(NTIS), 범부처통합연구지원시스템(IRIS) 중복성 검토 실시
8. 연구개발 관련 의무사항 불이행 여부 연구개발기관, 대표자, 연구책임자 등이 기술료 납부 및 납부계획서 제출, 성과 실적 입력(장비 구입실적 등), 회수금, 환수금 및 제재부가금 납부 등의 의무사항을 불이행한 경우
9. 참여제한 여부 연구개발기관, 대표자, 연구책임자 등이 창업기업 접수마감일 현재 중소기업기술개발사업 또는 국가연구개발사업에 참여제한 중인 경우
10. 채무불이행 및 부실위험 여부 기업의 부도, 국세·지방세 체납처분, 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자(체불사업자포함)로 등록된 경우, 파산·회생절차·개인 회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우, 부채비율이 1,000% 이상인 경우와 최근 결산 기준 자본전액잠식인 경우
11. 연구책임자로서 최대 3개, 연구자로서 최대 5개 초과하여 과제수행 여부(3책 5공)
12. 동일 신청 건에서 복수의 운영사 추천 또는 복수의 연구개발사업 과제 수행 여부
13. 2020년부터 ‘졸업제’ 대상사업 4회 이상 수행 여부
14. 현재 ‘졸업제’ 대상사업 수행 또는 졸업제 미적용사업 수행 여부

※ 팁스 총괄 운영지침 참고 : http://www.jointips.or.kr

2023년    5월    일

JB기술지주, 한국가치투자, 한국바이오투자파트너스 귀하

개인정보의 수집‧이용‧제공‧조회 동의서

전북 스타트업 프리팁스•팁스 연계 투자 프로그램 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 전북 스타트업 프리팁스•팁스 연계 투자 프로그램과 관련한 신청기업 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 필수항목 : 개인식별정보(성명, 학력, 소속, 직위, 전화번호, 휴대전화, e-mail 등 개인정보)

□ 보유·이용기간

◦ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 다만, 사업 종료일 후에는 지원한 스타트업에 대한 이력ㆍ성과조사를 위하여 협약 종료일로부터 3년간 보유·이용합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 동 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자 : 효성, 전북창조경제혁신센터, JB기술지주, 한국가치투자, 한국바이오투자파트너스

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 전북 스타트업 프리팁스•팁스 연계 투자 프로그램 관련 자료, 사업 수행 자료로 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 정책자료 활용을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유ㆍ이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 1년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집·이용에 관한 동의는 동 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 수집‧이용‧제공‧조회하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2023년   5월   일

회사명 :                     대표자 :                   서명 또는 인